El informe indica que el día 12 de julio (fecha del error) había en total en la Unidad diez enfermeras y cinco auxiliares de enfermería. Coincidiendo con una situación de emergencia de un prematuro recién ingresado en el mismo box que Rayán, la auxiliar se dispone a repartir la nutrición enteral (por vía nasal), pero la enfermera responsable le indica que lo retrase porque precisa de su colaboración en el ingreso. "Es entonces cuando la enfermera 1 (protagonista del incidente) se ofrece a poner las nutriciones enterales tanto al neonato 1 (Rayán), como al neonato 2 que también la tenía pautada", según el informe revelado.
"La administración de la alimentación enteral realizada por dicha enfermera al neonato 1 se practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica. La alimentación al neonato 2, fue correctamente administrada", reza el texto.
A las 22.15 horas, la enfermera del turno de noche de la UCI se da cuenta de lo ocurrido. A partir de ahí, a las 0.00 horas, Rayán comienza su empeoramiento, se le realizan todo tipo de pruebas analíticas y de imagen, y se busca su estabilización, pero su salud se deteriora. A las 8 horas del 13 de julio se pretende extraer toda la sangre del pequeño para sustituirla por la de un donante y limpiar así el alimento en su torrente sanguíneo, "no siendo posible su realización debido al deterioro progresivo del niño". A las 11:30 horas del 13 de julio, el bebé fallece.
Sólo estaba allí "para familiarizarse"
En cuanto a la organización del servicio ese domingo, la supervisora traslada a una enfermera de Nefrología a Pediatría, donde se encuentra la joven protagonista del caso, al tiempo que propone a ésta "bajar a la Unidad de Neonatología para familiarizarse con el Área de Cuidados Intensivos, sin llevar pacientes a su cargo, propuesta aceptada de buen grado por dicha profesional". Según el informe, la enfermera protagonista de la historia "no tiene asignación de pacientes y tutelada por las otras dos enfermedades".
En cuanto a la preparación de la joven, el informe señala que fue contratada el 18 de junio de 2009 en hospitalización para el turno de tarde, es decir, un mes antes de los hechos. Anteriormente estuvo contratada en Urgencias Infantiles del Gregorio Marañón durante siete meses y antes hizo sustituciones en el Doce de Octubre, en las unidades de reanimación y cuidados intensivos.
Respecto al ingreso en un psiquiátrico de la enfermera que tuvo el error con Rayán, una compañera de Oncología del mismo centro, Estela González, explicó que "esta enfermera cometió un error, que podía haber cometido cualquiera, que la ha llevado a ingresarla un hospital psiquiátrico. Está ingresada en una clínica privada".
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